Historia de la Cirugía Torácica
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TREINTA AÑOS DE CIRUGÍA TORÁCICA (1978-2007). UN RECORRIDO POR LA HISTORIA RECIENTE DE LA MEDICINA
Guillermo Ramos, Mariano García-Yuste, Félix Heras, José María Matilla
Cátedra de Cirugía Torácica, Hospital Clínico Universitario, Departamento de Cirugía Universidad de Valladolid
UN RECORRIDO POR LA HISTORIA RECIENTE DE LA MEDICINA
Guillermo Ramos, Mariano García-Yuste, Félix Heras, José María Matilla
Cátedra de Cirugía Torácica, Hospital Clínico Universitario, Departamento de Cirugía Universidad de Valladolid
I. INTRODUCCIÓN La Cirugía Torácica que, como parte del tronco común de la Cirugía, hunde sus raíces más profundas en la historia de los tiempos, en realidad sólo adquiere carta de naturaleza cuando resuelve el problema del neumotórax operatorio. Corre ya la primera década del siglo XX. Los nombres de von Mikulicz, Sauerbruch, Meltzer, Auer, Elsberg..., han quedado unidos para siempre a ese logro fundamental, que hace posibles (con ciertas garantías) las exéresis pulmonares y el abordaje del esófago torácico, a través de una cavidad pleural libre de adherencias. Nace así, después de una gestación multisecular, la nueva cirugía. Unos años más tarde, con la fundación por Willy Meyer de la Sociedad Neoyorquina de Cirugía Torácica, se consagra como Especialidad; dominada todavía por la cirugía pleuropulmonar, y dirigida mayormente al tratamiento de los procesos infecciosos (1-4). Poco a poco irá ampliando su campo de actuación, con la definitiva solución de las bronquiectasias, los abscesos pulmonares rebeldes al tratamiento médico, las micosis, los quistes parasitarios, los tumores benignos, e incluso algunos tumores malignos tratados en estadios precoces. Las lesiones de la tráquea se hacen también accesibles a la cirugía, al igual que los procesos parietales, pleurales y mediastínicos complejos, las enfermedades del esófago o del diafragma. El 11 de junio de 1963, James Hardy lleva a cabo el primer trasplante de pulmón efectuado en clínica humana (5), y se acerca al „eterno‟ ideal de extirpar con una mano y reparar con la otra, según la expresión de Lindskog (6). La Cirugía Torácica alcanza de esta suerte su mayoría de edad, en una época (la de las décadas centrales del siglo XX) en que la medicina toda avanza de forma admirable en el análisis de la enfermedad, mientras la imagen biológica del hombre cambia en tres áreas básicas: el conocimiento preciso del medio interno, el desarrollo del concepto de la individualidad inmunológica, y el planteamiento de la esencia de la patología a niveles celular y molecular (7). El refinamiento de las técnicas diagnósticas y la ampliación, fabulosa, del arsenal terapéutico, reflejan en la práctica clínica tales progresos (8). Mas, a la par que se asiste a una creciente tecnificación, que permite lo recién expuesto, el hombre deja "de ser considerado como un sistema de reacciones fisicoquímicas especialmente complejo", para ser considerado "como un organismo viviente o -al fin- como una persona". Nueva mentalidad cuyo máximo suscitador fue Sigmund Freud (8). Es así que, junto a las mentalidades anatomopatológica, fisiopatológica y etiopatológica, aparece, mediada la pasada centuria, una mentalidad antropopatológica; lo que, unido a la sustitución de las creencias por las ideologías y la aparición de las masas como factor histórico, deriva en un fuerte sesgo social de la medicina, que se prolongará hasta nuestros días (8, 9). Es obvio que la cirugía torácica no ha sido, no ha podido ser, ajena a esta evolución, sino que por el contrario, se ha desarrollado sobre este fondo, sustancial para comprender el devenir de las últimas décadas. Veamos algunos datos, empezando por apuntar las bases de los cambios ocurridos.
II. LA CIRUGÍA TORÁCICA DE LAS TRES ÚLTIMAS DÉCADAS II.1. BASES CIENTÍFICO-TÉCNICAS Si desde que Max Planck introdujo la idea de los cuantos de energía, allá en 1900, el progreso científico ha sido notorio, en las últimas décadas ha adquirido un ritmo verdaderamente espectacular, determinando un aumento explosivo de los conocimientos, que ha dejado sentir su efecto en la teoría y la práctica de la medicina, consecuencia de la interacción inevitable de todos los campos del saber (10). Nunca la Ciencia había alcanzado tanta importancia. Apoyada en una tecnología de desarrollo a veces, aparentemente, incontrolado, ha abierto enormes posibilidades al futuro mismo de la humanidad. Es el tiempo de la tecnología; que no reconoce fronteras ni límites naturales, y permite que el análisis científico se extienda desde las partículas más simples a lo más recóndito del universo (11). La Física, la Química, la Matemática, han proyectado su luz e iluminado el camino de la Medicina. En efecto. La Física ha dado lugar a múltiples campos, de influencia manifiesta en nuestro quehacer. Aparte el desarrollo de distintos tipos de láser o de nuevos materiales, cuyo impacto en la evolución particular de la cirugía a nadie se le escapa, la electrónica (que toma su principal savia de la física cuántica) ha penetrado la vida y propiciado la aparición de nuevas tecnologías que, en el momento actual, resultan imprescindibles –entre ellas, la informática– (11). La aplicación de la informática a la medicina no sólo procura un ahorro de tiempo, esfuerzos, e incluso gastos, sino que también supone una ayuda al cuidado del enfermo. La mejora progresiva de los sistemas de archivo, facilitando el almacenaje de datos, con precisión y exactitud, y su análisis automático, son hechos importantes bien conocidos (12). En esta línea, no podemos olvidar los progresos de la informática del conocimiento o, lo que es lo mismo, la inteligencia artificial; que a lo largo del tiempo ha favorecido el desarrollo de algoritmos diagnósticos, de técnicas de realidad virtual, de sistemas expertos de ayuda a la decisión. Sistemas expertos, como dice Trillas, siempre igual de eficientes, sin fatiga (13). La lógica borrosa supuso un hito en la elaboración de estos sistemas, intercalando entre el sí y el no de la lógica ordinaria, esto es el blanco y el negro, toda una gama de grises (12). Las deficiencias en la informatización de estos sistemas intentan hoy superarse con las llamadas redes neuronales, en cuya teoría se fundamenta la vanguardia de la robótica, que es el campo de los robots con capacidad de aprendizaje (14). Las telecomunicaciones han sufrido asimismo cambios extraordinarios. Los importantes progresos de la optoelectrónica y la transmisión de paquetes digitales, han contribuido a ello (14). Las autopistas de la información están al alcance de todos. Es la era de las comunicaciones o, si se quiere, de la información. Arpanet, la red ideada por el Servicio de Proyectos de Investigación Avanzada del Departamento de Defensa estadounidense, “para evitar [los problemas derivados de] la toma o destrucción por la URSS de las comunicaciones” norteamericanas en caso de guerra nuclear, acabó convirtiéndose en la base de una red de comunicación global y horizontal formada por miles de redes (Internet). El mundo se ha vuelto digital, como afirmara Negroponte (14).
La Química ha elaborado nuevas técnicas analíticas de la mayor precisión, al tiempo que ha “reproducido en el laboratorio reacciones básicas de la materia y la vida”. De ahí, que pueda hablarse también de la era de la biología (11). La biología molecular ha efectuado grandes avances respondiendo a multitud de preguntas acerca del funcionamiento de los seres vivos y las enfermedades que le afligen (11). Esta era se inicia en 1953, cuando James Watson y Francis Crick publican que el mensajero molecular de la herencia de los seres vivos, el ADN, se dispone en una doble hélice (15). Es en la década de los 70, sin embargo, cuando se produce una verdadera revolución, con el desarrollo de las técnicas de ADN recombinante y la posibilidad de practicar su disección, de cortar la doble hélice en lugares precisos y de unir los segmentos cortados. Más adelante, la identificación de sondas de ADN relacionadas con genes concretos y las técnicas de hibridación, han permitido localizar la zona del cromosoma donde reside el gen. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), capaz de proveer de “millones de copias de un fragmento de ADN sin las complicaciones de la ingeniería genética ligada a vectores víricos que luego se multiplican en bacterias” (16), ha abierto nuevas posibilidades a la ciencia y a la medicina. La biotecnología comienza entonces su andadura (17), mientras los términos genoma, transcriptoma y proteoma nos son cada vez más familiares.
La Matemática, por su parte, ha puesto a punto en los últimos años distintas ideas. A los aspectos estáticos de la geometría considerada clásica se han añadido los enfoques dinámicos de los procesos infinitos; lo cual sirve para interpretar la evolución temporal de los fenómenos naturales (18). Para explicar la naturaleza de fenómenos extremadamente complejos, surge la ciencia del caos. "Una característica de las situaciones caóticas, en el sentido del término de que estamos hablando, es que aunque son fundamentalmente impredecibles, poseen patrones que se repiten dentro de otros patrones generales” (19). Herramientas nuevas para predecir el comportamiento de sistemas complejos que siempre parecieron estar fuera de control. Muchos misterios largo tiempo incomprendidos para la ciencia parecen aclararse a la luz de su modelización matemática, desvelando la regularidad –hasta ahora oculta– de lo que es aparente desorden. Realmente, “en el mundo de la biología hay infinidad de ejemplos de comportamiento caótico". Tan es así que, "todos los sistemas vivos de la naturaleza [...] parecen comportarse como sistemas no lineales" (20). Los fractales resuelven matemáticamente las características de la estructura pulmonar, las ramificaciones del árbol circulatorio o la complejidad de la red neuronal del cerebro. Las observaciones de Robert May sobre la clara presencia de un caos en la evolución de una población de insectos, ha llevado a pensar que sea ése el modelo matemático al que se ajuste la realidad de los brotes epidémicos (18). El análisis matemático moderno permite, pues, explorar fenómenos naturales o estructuras complejas con métodos simples (18). “La modelización y la simulación son dos de los pilares matemáticos en los que se apoyan el desarrollo y la innovación tecnológica” (21). La evolución médica contemporánea, y muy en particular la de las últimas tres décadas, se apoya ciertamente en el trabajo de múltiples investigadores que han llevado sus estudios a las fronteras entre la Medicina y las Ciencias afines. Los avances de mayor trascendencia científica parecen, no obstante, los derivados de la unión de distintas tecnologías que, confluyendo en un momento, generan nuevos conocimientos y productos. Tal como sucedió con la convergencia entre la Electrónica de estado sólido, la Ciencia de materiales, la Óptica, y la Ingeniería de telecomunicaciones, que permitió el tránsito “desde la sociedad industrial a la sociedad de la información” (22). Hoy, algunos se preguntan si no estaremos en los umbrales de una nueva revolución, al observar en la escala nanométrica todo “un mundo de interacciones entre átomos, genes, bits y neuronas”. Es la convergencia NBIC (nano-bio-info-cogno), en que confluyen la Nanotecnología, la Biotecnología, las Tecnologías de la Información y las Ciencias del conocimiento, cuyo futuro despierta el mayor interés (22). Ahora bien. El desarrollo de las ciencias y las tecnologías biomédicas, al tiempo que abre posibilidades sinnúmero, plantea problemas, no sólo científicos y técnicos sino también políticos, económicos, sociales, morales (23). En nuestro caso, se han precisado muchas indicaciones operatorias, se han puesto a punto nuevas técnicas quirúrgicas. Pero la cirugía requiere medios poderosos, instrumentación compleja, organización adecuada, trabajo en equipo. Circunstancias no alcanzables por igual en todos los lugares de la Tierra (24). La estructura socioeconómica de los países ejerce, sin duda, una clara influencia sobre la evolución de la medicina de su entorno. Y es a nuestro entorno, al que obviamente nos vamos a referir.
II.2. DEVENIR EN SU REAFIRMACIÓN COMO ESPECIALIDAD No pudiendo pormenorizar transformaciones tan diversas como las ocurridas en los últimos tiempos, sí parece oportuno recordar algunos de los progresos más cercanos a la actividad diaria, esbozando de este modo el devenir de la cirugía torácica en su reafirmación como especialidad. A. SABER ANATOMO-FISIOLÓGICO La correlación de los datos anatómicos con la imagen que ofrecen los actuales métodos de diagnóstico, ha añadido precisión y renovado la importancia práctica del estudio de la ciencia morfológica. La introducción de nuevas técnicas quirúrgicas ha obligado a la reconsideración de muchos aspectos de la estructura corporal. Los últimos abordajes quirúrgicos y, en particular, los procederes de la cirugía endoscópica, sea ésta cual sea, han obligado asimismo a contemplar los saberes anatómicos desde otra perspectiva (10). Los estudios fisiológicos han seguido adelante. Además de los progresos, evidentes, en la comprensión de la dinámica y la electrofisiología cardiacas, y de los avances en el estudio de la fisiología esofágica, se han alcanzado metas importantes en el examen de la organización morfofuncional del aparato respiratorio. Aquí, los mejores conocimientos fisiológicos tienen su traducción clínica en los estudios de la función pulmonar y del intercambio gaseoso, que constituyen un elemento básico para el diagnóstico y el seguimiento de buen número de enfermos respiratorios (25) y, naturalmente, de los sometidos a cirugía torácica. La predicción de valores postoperatorios, los datos de la hemodinámica pulmonar, el consumo de oxígeno o el grado de desaturación arterial al esfuerzo, forman parte de tales estudios; siendo fundamental su consideración a la hora de valorar el riesgo individual y plantear las indicaciones quirúrgicas (10).
En otro orden de cosas, resulta del mayor interés señalar que en los últimos años se han dado pasos firmes en el desciframiento del programa genético de muerte celular llamado apoptosis. Cada célula está programada para suicidarse. Quizá la excesiva proliferación de las células tumorales deriva de que éstas no se suicidan cuando deben y siguen viviendo, multiplicándose descontroladamente (26). No es preciso recalcar la importancia de estos hechos en el campo de la cirugía torácica, si consideramos que ésta es una cirugía mayormente oncológica. En los primeros años del siglo XXI, hay otro adelanto que “promete” afectar nuestras vidas de modo más directo e íntimo: el estudio del genoma humano. El proyecto científico más ambicioso desde el Programa Apolo desarrollado para enviar un hombre a la Luna (16). Este proyecto, forjador de una base anatómica distinta, neovesaliana, para la medicina de las próximas décadas, supone una verdadera revolución. Revolución médica, tecnológica y social, con implicaciones jurídicas y éticas dignas de la mayor consideración (27). A finales de febrero de 1997, Ian Wilmut et al. dieron a conocer la clonación por vez primera de un mamifero, a partir de una célula adulta. Problemas de toda índole -incluido éticos- aparte, la repercusión que estos experimentos tenga en la “creación” de especies animales transgénicas, cuyos órganos puedan ser utilizados para trasplante (xenotrasplante), está lejos de imaginar (10). En conexión con esto, la investigación ha derivado hacia los estudios sobre el potencial evolutivo de las células madre, con capacidad de autorreplicarse y generar, a medida que proliferan, diferentes tipos de células especializadas. Aisladas y cultivadas fuera del organismo, pueden ser empleadas para sustituir células enfermas o disfuncionales. Es la base de la medicina regenerativa. El camino ya se ha iniciado (28). B. SABER PATOLÓGICO El diagnóstico de los distintos procesos ha mejorado paralelamente a un conocimiento más profundo de la enfermedad y al desarrollo de métodos, invasivos o no, de particular eficacia. La interacción entre las diversas ciencias (la ecografía deriva de las aplicaciones militares de los ultrasonidos, la tomografía computarizada del estudio de la posición de los planetas) ha conducido al actual diagnóstico por imagen, imprescindible en la práctica médica actual. Si el poder de las imágenes ha sido siempre notable, las modernas técnicas destacan tal idea, revelando aspectos que superan en definición a las más sutiles preparaciones anatómicas (29). |
 Tumor de mediastino |
  Tumor esternal |
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A su vez, las exploraciones con radioisótopos han alcanzado en los últimos años un nuevo relieve, añadiendo, a los ya clásicos estudios de ventilación y perfusión pulmonares, la posibilidad de valorar la función mucociliar, la permeabilidad alveolocapilar o la función metabólica del pulmón. De esta suerte, las exploraciones isotópicas se colocan entre el análisis de la imagen y el de la función (30). Las técnicas de emisión de positrones -PET- o de fotón único -SPECT- permiten estudiar alteraciones metabólicas locales. Los métodos espectrográficos sirven para acceder a elementos bioquímicos de las estructuras subyacentes (29). |
 PET |
 TAC-PET |
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La luz, emisión no ionizante, tiene por su parte distintas aplicaciones médicas. La radiación infrarroja penetra en diferentes tejidos, es bien tolerada y puede utilizarse para cuantificar metabolitos y compuestos (29). El que las imágenes se obtengan al momento abre el camino a la biopsia óptica no quirúrgica. La inyección de marcadores fluorescentes específicos de un tejido o la aplicación de longitudes de onda que inducen fluorescencia natural elevan la sensibilidad de la prueba. En lo que al diagnóstico precoz del cáncer broncopulmonar se refiere, el sistema LIFE (Lung Imaging Fluorescence Endoscope), que incluye un láser de helio-cadmio, permite distinguir las señales de fluorescencia natural de los tejidos sanos y de los cancerosos o precancerosos. Las imágenes, capturadas e intensificadas por la cámara del sistema, son digitalizadas y llevadas en tiempo real a un monitor de color. El tejido normal aparece verde y el sospechoso marrón rojizo. Con estos datos el médico puede, hoy, identificar las áreas en que tomar las biopsias de confirmación, llegado el caso (31). Hechos estos apuntes, nadie puede dudar de que vivimos en plena revolución icónica. El diagnóstico endoscópico en la cirugía torácica tiene también (siempre lo ha tenido) singular importancia. La mejora del utillaje lo ha facilitado. Junto a la endoscopia traqueobronquial y esofágica, otras técnicas instrumentales, como la mediastinoscopia, la toracoscopia y sus variantes, han avanzado considerablemente. El acoplamiento de videocámaras a los sistemas ópticos procura, además del registro de las imágenes, una exploración que puede ser compartida por varios médicos, con las ventajas que esto supone (10). |
 Hidatidotórax |
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 Metástasis de carcinoma de mama |
 Mesotelioma pleural |
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No podemos dejar de mencionar en este momento los progresos habidos en la técnica e interpretación de los estudios biológicos, que en ocasiones pueden orientar un diagnóstico definitivo. La utilidad de los marcadores tumorales se ha puesto de manifiesto en la determinación del riesgo de padecer un cáncer, en su diagnóstico, en el pronóstico y en el seguimiento del enfermo tratado (32). Los marcadores genéticos posibilitan igualmente la identificación de factores de riesgo, a la par que permiten profundizar en las causas de la enfermedad. En esta línea los estudios han sido numerosos. El conocimiento de las propiedades de cada tumor facilitará una clasificación más acorde con su biología y una selección más racional de la estrategia terapéutica (33, 34). El hecho de que en el origen de muchos cánceres existan lesiones genéticas, resulta de la mayor trascendencia, pues mientras las enfermedades hereditarias son más bien infrecuentes, no ocurre lo mismo con el cáncer (16). Ciertas personas, en efecto, pueden heredar copias defectuosas de algunos genes y, previa exposición a factores ambientales, tener mayor probabilidad de desarrollar una neoplasia que una persona sin aquellas alteraciones. Por su parte, la biología molecular abre la puerta al diagnóstico prenatal de determinados defectos, y con ello a la posibilidad de una medicina genética preventiva. El diagnóstico genético plantea, empero, múltiples problemas, que no es el momento de analizar. C. SABER TERAPÉUTICO Los progresos en la anestesia y los cuidados perioperatorios han jugado un papel considerable en el desarrollo de la cirugía torácica. El diseño de nuevos respiradores, sondas de intubación adaptadas a las necesidades, aparatos de control, etc., lo han propiciado (35). Los avances en el tratamiento del dolor postoperatorio han sido de ayuda inestimable, ya que el dolor es un factor definido en la aparición de ciertas complicaciones. La fisioterapia resulta también esencial en el cuidado de los pacientes; la adecuada instrucción preoperatoria contribuye a un postoperatorio sin complicaciones y a un rápido restablecimiento. La propia técnica quirúrgica ha evolucionado asimismo. Repasemos algunos datos, comenzando por mencionar cómo las vías de abordaje a la cavidad torácica han sufrido modificaciones importantes. Las toracotomías amiotómicas, la toracotomía bilateral transesternal, el abordaje cervicotorácico anterior, la vía manubrial cervicotorácica, son algunas de las técnicas introducidas. Su importancia y el impacto en la práctica ordinaria son evidentes (36). En la última década, la cirugía toracoscópica ha tenido una verdadera explosión. Alrededor de un tercio de las actuaciones intratorácicas se beneficia ya de la cirugía videotoracoscópica (CVT) o de la cirugía torácica videoasistida (CTVA). El uso de nuevas tecnologías (alguna en principio elaborada para uso de los pilotos militares) ha supuesto grandes cambios en el procesado de las imágenes y en su visualización tridimensional (10, 36). En aras de la menor agresividad, se ha pasado con frecuencia de la CVT mediante tres puntos de abordaje a la cirugía a través de uno solo. Desde los años 80 de la pasada centuria, en que el trasplante pulmonar comienza a ser considerado una verdadera opción terapéutica para los pacientes con enfermedad respiratoria terminal, ha habido avances sustanciales en los aspectos técnicos y una mejora evidente en los resultados clínicos. El incremento en el número de candidatos a trasplante ha puesto de relieve que el volumen de operaciones queda limitado por la escasez de órganos disponibles. El desarrollo de métodos que procuren una preservación pulmonar más prolongada y el mejor aprovechamiento de los órganos de que se disponga, incluidos los de donantes subóptimos, son objetivos siempre presentes. La posibilidad de utilizar órganos de cadáver no latiente (donantes en asistolia) permite que el número de trasplantes se vea incrementado. La experiencia inicial (importante en nuestro país) está siendo muy alentadora (37). Entretanto, nuevos materiales han irrumpido en el campo de la cirugía. El diseño de los biomateriales no es algo nuevo. Desde siempre, el hombre ha concebido y fabricado materiales cuyas propiedades se adaptaran mejor a sus necesidades. Las aplicaciones de los mismos han sido y son muy numerosas; baste recordar los catéteres, los dispositivos para la liberación controlada de fármacos, las suturas, los adhesivos, las prótesis, ... (38). Alrededor de la tecnología del ADN recombinante ha surgido el diseño de nuevos medicamentos. Las proteínas terapéuticas recombinantes constituyen el núcleo de la industria en este sentido. Sus principales indicaciones están en el reemplazamiento de proteínas deficientes, el bloqueo de factores de crecimiento y la inmunoestimulación (28). “Los anticuerpos monoclonales terapéuticos han sido la segunda gran innovación [...] en los últimos veinte años”. Anticuerpos que se están utilizando como inmunotoxinas, inmunosupresores, o inhibidores de la respuesta inflamatoria en la inflamación crónica” (28). Al tiempo, durante las últimas décadas el concepto de terapia génica, definida como la introducción de material genético en una célula con el propósito de aliviar o eliminar un proceso morboso, se ha ido ampliando poco a poco (27). El número de enfermedades consideradas para dicha terapia es hoy muy diverso. De más de mil de ensayos clínicos iniciados, el 66 % se refiere al tratamiento de enfermedades oncológicas (datos correspondientes a enero de 2005), utilizando básicamente “estrategias de genes suicidas, introducción de genes supresores de tumores y terapias inmunoestimulantes” (28). Un nuevo campo se extiende ante nosotros: la llamada medicina regenerativa. La terapia celular que la sustenta no es sino el “trasplante de células sanas”, “aisladas y cultivadas fuera del organismo, para sustituir células enfermas o disfuncionales”. "Un aspecto clave de esta terapia..., independientemente de [cuáles sean] la aproximación y el órgano diana, es la selección del tipo celular más adecuado... [No obstante,] se ha demostrado que ciertos tipos de células madre adultas son capaces de contribuir a la regeneración de otros tejidos u órganos distintos al de origen”. A pesar de la gran cantidad de “información obtenida [...], todavía se está lejos de una aplicación clínica generalizada” (28). La ingeniería tisular es un campo multidisciplinario que, mediante el estudio minucioso de la estructura y función de los tejidos normales, intenta “desarrollar sustitutos biológicos que permitan restaurar, mantener y mejorar la función de tejidos enfermos”. Esta técnica es capaz de crear, potencialmente, tejidos y órganos ex novo, incorporando las células a un soporte cuasi- natural. Los soportes deben ser “biodegradables, favorecer la adhesión y proliferación celular y la vascularización del tejido, sin inducir respuestas adversas”. Los más utilizados hasta el momento han sido “el colágeno, el ácido glicólico y el ácido poliláctico” (28). La posibilidad de regenerar órganos completos partiendo de los conocimientos actuales sólo se contempla como la utopía hacia la que debe dirigirse la investigación (28). Desde otra perspectiva, tras las revoluciones de la anestesia, la asepsia y la hemostasia, la cirugía tiene ante sí el reto de controlar la cicatrización. "Las células madre se incorporan en gran número a las heridas [... siendo] posible extraer células madre de la grasa humana, cultivarlas en el laboratorio y usarlas para mejorar la cicatrización de fístulas rebeldes a los tratamientos clásicos". La conveniencia de proseguir los estudios es evidente (28). Mas, contemplada en su conjunto la evolución práctica de la cirugía, podemos asegurar que las técnicas de imagen han empezado a renovar los cimientos mismos de la actividad quirúrgica y a poner en cuestión los viejos hábitos. La cirugía endoluminal con láser o la ablación de los tumores por radiofrecuencia han iniciado el camino de la operación que no deja huellas, camino con nuevas e insospechadas posibilidades (29). Informática y realidad virtual se dan cita en la sala de operaciones. La telecirugía, estudiada en USA para disminuir la mortalidad de los heridos en combate (de nuevo la tecnología militar), ha impulsado "el desarrollo de los robots quirúrgicos" (39). Desde que fuera aprobado por la FDA, en julio de 2000, el Sistema robótico quirúrgico Da Vinci se ha extendido paulatinamente; aportando Galvani y Horgan 98 procederes esofágicos entre 399 pacientes sometidos a cirugía robótica con dicho sistema, entre agosto de 2000 y diciembre de 2004 (40). Park et al, por su parte, han aportado recientemente una experiencia inicial en 34 pacientes sometidos a lobectomía videoasistida en el MSKCC de New York, concluyendo que la asistencia robótica es factible y segura, si bien la utilidad y las ventajas requieren mayor refinamiento y estudio de la técnica (41). En fin, la nanotecnología ofrece la posibilidad de reorganizar la estructura molecular. Sus aplicaciones en una futura cirugía distan de ser imaginadas. Tal vez el primer problema resida, más que en la capacidad de imaginación en la incapacidad de aprender las nuevas habilidades, necesarias para utilizar esta prototecnología (42, 43).
II.3. SÍNTESIS DE LOS CAMBIOS OCURRIDOS En definitiva, la extraordinaria evolución de la ciencia médica ha llegado obviamente a la cirugía torácica. El diagnóstico es cada vez más preciso; el tratamiento puramente empírico ha dado paso a la terapéutica de efectos mensurables; la cirugía intenta ser menos agresiva. A modo de ejemplo, recordemos algunos cambios realmente ocurridos en distintos campos de nuestra actividad: 1. Disminución o desaparición de indicaciones: - La osteosíntesis costal en el volet torácico. - La pleurectomía en el tratamiento de los derrames neoplásicos. - La cirugía de exéresis en las bronquiectasias. - Las derivaciones vasculares en el SVCS. Etc. 2. Cambios técnicos y tecnológicos, que han llevado: - De la esternocondroplastia de Ravitch a la corrección de Nuss en el tratamiento del pectus excavatum. - De la cirugía del NE por toracotomía al tratamiento casi sistemático por videotoracoscopia. - De las exéresis pulmonares o mediastínicas por toracotomía a las exéresis por cirugía videoasistida. - De la simpatectomía torácica "abierta", para tratamiento casi exclusivo de arteritis de miembros superiores, a la simpatectomía por videotoracoscopia en la hiperhidrosis. Etc. 3. Nuevas posibilidades operatorias: - La pleuroneumonectomía extendida como tratamiento potencialmente curativo en el mesotelioma pleural difuso en estadio precoz. - La cirugía extendida en otros tumores torácicos (parietales, pulmonares, mediastínicos). - La ablación tumoral por radiofrecuencia, como alternativa terapéutica en tumores pulmonares primarios y secundarios. - El uso de endoprótesis traqueales, esofágicas, vasculares, en estenosis, obstrucciones o fístulas. Etc. 4. Otras estrategias: - La cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema, como alternativa al trasplante en ciertos casos. - El tratamiento multimodal de los tumores malignos torácicos, sea cual sea su origen. - La cirugía de rescate en el carcinoma broncogénico. - El tratamiento de las metástasis pulmonares y extrapulmonares. Etc. |
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Se advierte, pues, una transformación de la cirugía, derivada: 1) de la asunción de nuevos conceptos, que matizan las indicaciones y contraindicaciones; 2) de la aplicación de los recursos técnicos y tecnológicos que aparecen de forma continua; 3) de nuevas posibilidades operatorias, algunas claramente ligadas a una mejora de los cuidados perioperatorios, que permite tratamientos más complejos; y 4) de una estrategia multidisciplinaria cada vez más precisa, que abre también nuevas perspectivas. |
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En suma, la cirugía torácica ha cambiado básicamente por la aplicación de nuevas técnicas (en el sentido amplio del término), pero su esencia no ha variado tanto en estas décadas. El cuerpo de doctrina fundamental sigue vigente, como señalan Urschel et al. (44) y las evidencias científicas en grado máximo, según se pretende establecer, son limitadas, de acuerdo con Lee et al. (45) y Anyanwu y Treasure (46). De ahí, que los cambios acaecidos en los últimos tiempos no despejen por completo la incertidumbre de la actuación médica, fiel al principio de Heisenberg (19). Es más. En la práctica, los cambios propiciados por el desarrollo técnico y tecnológico, no conllevan necesariamente un verdadero progreso, y a veces complican el análisis de las cuestiones planteadas. Al fin y al cabo, como dijera Laín Entralgo, “en el curso de la historia no coinciden siempre exactamente lo último y lo óptimo” (47). De hecho, persisten las controversias en torno al tratamiento del pectus excavatum, la hiperhidrosis, la CRVP, la cirugía de rescate en el carcinoma broncogénico, etc.
II 4. DILEMAS Y TENSIONES Hasta aquí, unas pinceladas sobre la evolución de la cirugía torácica de las tres últimas décadas, expresión de los logros de la cirugía en sentido lato; al menos en el mundo occidental. Pero, no todo es positivo en torno a tales logros. Como en tantos momentos de la historia, estos quedan en muchas ocasiones empañados por diversos motivos y, entre ellos, por condicionantes socioeconómicos o estructurales del entorno en que la cirugía se practica. Las nuevas consecuciones abren la puerta a algunos problemas de difícil solución, que pueden suscitar debates profundos y ser origen, incluso, de enconados conflictos (10). A. LA EXPLOSIÓN DE CONOCIMIENTOS Y LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La explosión de conocimientos y la rapidez en su difusión han creado una problemática particular de nuestro tiempo. La información llega en exceso y se dispone de poco tiempo para asimilarla (48). Vivimos cada vez más sumergidos en la información y más alejados, frecuentemente, de la realidad. Necesitamos un sistema que nos sirva de guía. Así, la medicina basada en la evidencia ha irrumpido con fuerza en el panorama sanitario. Como expresan Zarazaga et al., aparte lo recogido de los trabajos de otros (analizados con el máximo rigor científico), debemos construir nuestra propia evidencia (48). Por otra parte, información no quiere decir conocimiento. Aun en esta sociedad de la información fácil y rápida, sólo se posee el conocimiento que es asimilado, el que en verdad permite comprender. El proceso de convertir la información en algo práctico, es decir, en conocimiento comprensible, requiere tiempo y reflexión (48). Y hoy se desprecia todo lo que exige tiempo (49). Aquí, pues, dilemas y tensiones. B. EL AUMENTO INCESANTE DEL GASTO SANITARIO Y LA GESTIÓN CLÍNICA El incremento constante del gasto sanitario es algo bien conocido en el mundo occidental. Es obvio, asimismo, que los recursos, amplios o escasos, de mayor o menor calidad, son siempre limitados; lo que significa que no se puede realizar todo lo que es técnicamente factible. La evaluación socioeconómica ha entrado, de este modo, en la práctica médica ordinaria. En relación con esto, la calidad asistencial tiene como elementos nucleares 1) diagnosticar correctamente, 2) aplicar la terapéutica oportuna, y 3) establecer una relación médico-enfermo de clara empatía (50). El control de la calidad, sin embargo, es un problema complejo, que requiere la colaboración del clínico. Es necesario, pues, eliminar los conflictos, empezando por dejar patente que si la efectividad/efiacia descansa en la microgestión y deriva de la acción del clínico, la eficiencia está en la mesogestión y tiene al gestor propiamente dicho como responsable, mientras la equidad corresponde al ámbito de la macrogestión y depende del hacer político (51). La cuestión no es simple. Las ideas de unos y otros no siempre son acordes y la conveniente unión de esfuerzos con frecuencia no llega a alcanzarse. C. LOS GRANDES AVANCES TECNOLÓGICOS Y LA NUEVA ÉTICA El ejercicio moderno de la medicina es el resultado de una aplicación cada vez más rigurosa, por científica, de los avances teóricos. Aunque la tecnología se nos muestra a veces como el motor de los cambios. Baste recordar los avances continuos de la telecomunicación, la icotecnología, la quirotecnología y la biotecnología (29). Consecuencia del desarrollo de la medicina moderna y de la propia sociedad, la ética médica ha derivado al análisis y la resolución de los grandes dilemas, apartándose paulatinamente de la promulgación o adhesión a las normas de conducta. Y, sin embargo, la ética no es tan sólo una pieza de conocimiento teórico. Para que la ética sea verdaderamente operativa debe integrarse en la persona como una inclinación o, por mejor decir, como una virtud (52). Los principios ético-profesionales deben ser objetivo prioritario e irrenunciable en la praxis médica y quirúrgica; máxime ante la avalancha tecnológica, que a veces parece decidir el propio camino de la terapéutica. Tanto más en el mundo de hoy; mundo complejo en el que los aspectos sociales, económicos, políticos y de la salud están íntimamente relacionados (53), y en el que, por supuesto, existen dilemas y tensiones.
III. CONSIDERACIONES FINALES En resumen. La ola ininterrumpida de descubrimientos y un cambio total en muchos aspectos de la biología y la patología han condicionado numerosos éxitos, que pueden calificarse de prodigiosos. Se han introducido métodos de diagnóstico, puesto a punto técnicas operatorias, y la cirugía se ha beneficiado de ello. La instrumentación se ha hecho más compleja, más costosa. Los gastos que comportan el establecimiento de un diagnóstico y la consecución de un tratamiento, por una parte, y los de la investigación, por otra, llevan de la mano -obviamente- problemas económicos (24), cuya resolución última sobrepasa la actuación directa del médico. Ahora bien. ¿Debe ser nuestro mundo, un lugar en el que impere la máxima rentabilidad? ¿Las conclusiones extraídas de los análisis científicos, deben imponerse a las convicciones morales? “Ni la ciencia está para eso”, afirma Sánchez Ron, “ni debemos olvidar que el progreso científico no ha sido el único progreso”. La historia del hombre revela múltiples esfuerzos por incluir en la vida comunitaria los derechos de los demás, lo que significa también ayudar a los desfavorecidos y, evidentemente, al hombre enfermo (23). La ciencia, como apuntábamos, al tiempo que aumenta nuestras posibilidades en todos los órdenes de la vida, plantea nuevos retos. Ciencia y filosofía mantienen, pues, una estrecha vecindad. La conexión con el mundo de los valores es, en tal vecindad, inevitable (54); al igual que ocurre en la enseñanza y el aprendizaje. Pero, no nos engañemos. Es frecuente, sobre todo, que aboguemos porque los futuros cirujanos adquieran conocimientos suplementarios en disciplinas que antes no formaban parte de la educación quirúrgica. Y, cabe preguntarse si este sesgo en la formación de nuestros residentes se hace a costa de la pérdida de algo esencial (55). Junto al desarrollo del juicio clínico -cimentado en la comprensión de las bases científicas de la cirugía- y la destreza técnica -claramente necesaria-, se hace imprescindible el fomento de actitudes sustentadas por la ética más exquisita; lo que asimismo requiere tiempo y dedicación. Tiempo y dedicación inexcusables pues, mientras el entrenamiento enseña a realizar tareas específicas, la educación ha de preparar para lo inesperado. Los continuos cambios de la medicina y la cirugía en sus bases científicas y en su aplicación práctica suponen, también, que el aprendizaje debe ser continuado y permanente. En el caso concreto de la cirugía, la obsolescencia de algunos conocimientos y técnicas adquiridos durante la formación inicial se hace más notoria, ya que el cirujano ha de saber y saber hacer, lo que comporta el aprendizaje de las nuevas técnicas que se vayan desarrollando, a fin de mantener la competencia profesional (56). La atención a todos los retos del momento no debe hacerse -en suma- en detrimento de la actividad específica, del cirujano. La necesidad de un equilibrio en el tiempo dedicado a las distintas tareas que le obligan resulta primordial.
Vayamos acabando. Paradójicamente, pues, al mismo tiempo que se acumulan con rapidez los conocimientos, aumenta la precisión de los diagnósticos y mejoran las posibilidades de tratamiento, persiste en la práctica ordinaria -como atmósfera inevitable- la incertidumbre. Evidencias científicas de base exclusivamente estadística, grados de certeza diagnóstica, recomendaciones terapéuticas elaboradas por consenso, son elementos sobre los que hoy se intenta apoyar la asistencia médica, pero que no son capaces de eliminar dicha atmósfera. Pese a lo cual, la cirugía torácica de las tres últimas décadas se ha reafirmado como especialidad y camina decidida (con espíritu crítico) en pos de la mejor evidencia científica posible, por esquiva que ésta sea. Desde otra perspectiva, hemos de convenir que: Primero. "Lo esencial de la cirugía no es el ocuparse de un determinado grupo de enfermedades que se tratan de aquella manera". Ni es tampoco una forma de tratamiento tan sólo. El cirujano es -debe ser-, ante todo, un médico. Pero, un médico "que domina una técnica depurada, lo que da un matiz especial a su visión de la patología" (57). La patología médica y quirúrgica por tanto no se excluyen, antes bien se complementan, haciendo plenamente actuales aquellas palabras que Bichat escribiera ya alrededor de 1795, y que muchos pretenden negar. “[...] la cirugía es inmensa, toma de la medicina todos sus grandes preceptos, o más bien los comparte en común con ella, pues el arte de curar es un tronco del cual la medicina y la cirugía son las ramas; esas ramas se entrelazan por todas partes, se confunden” (58). Segundo. Como indicara Eschapasse, la cirugía torácica es una cirugía potencialmente peligrosa, que no puede dar buenos resultados salvo hecha en un círculo de especialistas con hábito de trabajar juntos; aparte de con la competencia necesaria para plantear la mejor indicación, utilizar la técnica más adecuada (variable con el tiempo, según hemos visto), prevenir las complicaciones postoperatorias y, eventualmente, situar el acto quirúrgico en el marco de una estrategia terapéutica más amplia (59). Y tercero. En ningún dominio de la praxis y el saber humanos el sentir ético tiene un carácter tan trascendente como en la medicina y la cirugía. De tal suerte que los grandes debates surgidos en los últimos tiempos no deben apartar al médico de su tarea más inmediata, la atención al enfermo individual, que debe estar siempre teñida de esperanza. En otras palabras. Temas como los xenotrasplantes, las células madre o el diagnóstico prenatal, provocativos porque llaman la atención, no deben marginar la profesionalidad en la práctica diaria. Como sugiere Adela Cortina, bueno sería, antes de considerar las cuestiones llamativas, pensar en la medicina (y naturalmente en la cirugía torácica) como vocación (60). Y es que, en definitiva, la cirugía torácica; la buena cirugía torácica; la que se ha gestado muy lentamente a lo largo de los siglos y conformado, punto por punto, en éxitos y fracasos, sólo puede resultar de una síntesis equilibrada de conocimientos, destrezas y actitudes. O, si se quiere, de saber, hacer y sentir. Unica manera de mantener el rumbo en el cambiante y azaroso mundo en que vivimos.
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Presentado en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, el 14 de febrero de 2008. Permiso expreso de la Institución para su publicación on-line en la página web de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (S.E.C.T.). © Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. |
